رصد مجلس الضمان الصحي التعاوني 10 مخالفات على 6 من مقدمي خدمات الرعاية الصحية، وشركة تأمين صحي واحدة تم التعامل معها وفق الإجراءات النظامية المتبعة، وقال المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك، إن «إدارة الرقابة قامت بعدد 200 جولة تفتيشية على عدد من شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدة تحت مظلة التأمين في 10 مدن ومحافظات»، منوها إلى أن المجلس يولي جانب المتابعة والرقابة أهمية بالغة بهدف رفع مستوى الالتزام بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة وقرارات المجلس التي تضمن توفير خدمات الرعاية الصحية المناسبة للمؤمن لهم مع صون حقوق أطراف العلاقة التأمينية، والمحافظة على سلامة السوق من أي ممارسات سلبية، موضحا أن المجلس يعتمد على آليات مختلفة لرصد التجاوزات في سوق التأمين الصحي الخاص، مثل النظام الآلي المتعلق بإصدار الوثائق الذي يمكّن من استقراء مدى الالتزام بالأنظمة واللوائح، إضافة إلى المتسوق الخفي والزيارات التفتيشية المفاجئة والمجدولة لشركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، وكذلك بلاغات الاحتيال التي تصل إلى المجلس من كافة أطراف العلاقة التأمينية.
المخالفات
أوضح المعارك، أن من أبرز المخالفات المرصودة تمثلت في: عدم الالتزام بشروط قبول إصدار التأمين الصحي، وعدم الالتزام بمعايير طلب الموافقة على الخدمة العلاجية، وضعف الأنظمة الإلكترونية، والتأخر في سداد المطالبات المالية لمقدمي الخدمة، وتقديم مطالبات وهمية لشركات التأمين، إلى جانب مخالفات تتعلق بالتأخر في رفع المطالبات المالية لشركة التأمين، والتأخر في إرسال طلب الموافقة لشركة التأمين، والتعامل مع مقدمي خدمة غير معتمدين من المجلس، وتزويد الأمانة العامة للمجلس بمعلومات غير صحيحة، وعدم التأمين الصحي على العاملين السعوديين وأفراد أسرهم، مؤكدا أن المجلس شديد الحرص على ضبط عمليات التأمين الصحي الخاص وحمايته للسوق من أي ممارسات خاطئة بما يسهم في تحقيق رؤية المجلس بأن يكون جهة رائدة عالميا في تعزيز جودة الخدمات الصحية عن طريق رفع كفاءة التأمين الصحي الخاص.
الحقوق التأمينية
أهاب المعارك، بجميع المؤمن لهم الحرص على الإلمام والوعي بالتزاماتهم وحقوقهم التأمينية من خلال الاطلاع على نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، والاستفادة من قنوات الاتصال التي أتاحها المجلس للرد على كافة التساؤلات وتلقي الملاحظات والمقترحات واستقبال الشكاوى.
أبرز المخالفات
عدم الالتزام بشروط قبول إصدار التأمين الصحي
عدم الالتزام بمعايير طلب الموافقة على الخدمة العلاجية
ضعف الأنظمة الإلكترونية والتأخر في سداد المطالبات المالية
تقديم مطالبات وهمية لشركات التأمين
التأخر في رفع المطالبات المالية لشركة التأمين
التأخر في إرسال طلب الموافقة لشركة التأمين
التعامل مع مقدمي خدمة غير معتمدين من المجلس
تزويد الأمانة العامة للمجلس بمعلومات غير صحيحة
عدم التأمين الصحي على العاملين السعوديين وأفراد أسرهم
المخالفات
أوضح المعارك، أن من أبرز المخالفات المرصودة تمثلت في: عدم الالتزام بشروط قبول إصدار التأمين الصحي، وعدم الالتزام بمعايير طلب الموافقة على الخدمة العلاجية، وضعف الأنظمة الإلكترونية، والتأخر في سداد المطالبات المالية لمقدمي الخدمة، وتقديم مطالبات وهمية لشركات التأمين، إلى جانب مخالفات تتعلق بالتأخر في رفع المطالبات المالية لشركة التأمين، والتأخر في إرسال طلب الموافقة لشركة التأمين، والتعامل مع مقدمي خدمة غير معتمدين من المجلس، وتزويد الأمانة العامة للمجلس بمعلومات غير صحيحة، وعدم التأمين الصحي على العاملين السعوديين وأفراد أسرهم، مؤكدا أن المجلس شديد الحرص على ضبط عمليات التأمين الصحي الخاص وحمايته للسوق من أي ممارسات خاطئة بما يسهم في تحقيق رؤية المجلس بأن يكون جهة رائدة عالميا في تعزيز جودة الخدمات الصحية عن طريق رفع كفاءة التأمين الصحي الخاص.
الحقوق التأمينية
أهاب المعارك، بجميع المؤمن لهم الحرص على الإلمام والوعي بالتزاماتهم وحقوقهم التأمينية من خلال الاطلاع على نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، والاستفادة من قنوات الاتصال التي أتاحها المجلس للرد على كافة التساؤلات وتلقي الملاحظات والمقترحات واستقبال الشكاوى.
أبرز المخالفات
عدم الالتزام بشروط قبول إصدار التأمين الصحي
عدم الالتزام بمعايير طلب الموافقة على الخدمة العلاجية
ضعف الأنظمة الإلكترونية والتأخر في سداد المطالبات المالية
تقديم مطالبات وهمية لشركات التأمين
التأخر في رفع المطالبات المالية لشركة التأمين
التأخر في إرسال طلب الموافقة لشركة التأمين
التعامل مع مقدمي خدمة غير معتمدين من المجلس
تزويد الأمانة العامة للمجلس بمعلومات غير صحيحة
عدم التأمين الصحي على العاملين السعوديين وأفراد أسرهم
