كشف المتحدث باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك لـ«الوطن»، أن المجلس استقبل 22157 شكوى تتناول الخلافات بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية، منذ يناير 2018 وحتى نهاية سبتمبر من العام نفسه، منها 18739 شكوى ضد شركات التأمين.
فيما استمر الجدل بين شركات التأمين والمستشفيات، بالاتهام باستغلالية المشفى للتأمين بصرف علاجات وتحاليل وأشعة دون حاجة بهدف التكسب المادي، وبين رفض التأمين لعلاج المرضى والتأخر بإرسال الموافقات، كشف المتحدث باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك لـ«الوطن» أن المجلس استقبل 22157 شكوى بهذا الخصوص منذ يناير 2018، وحتى نهاية سبتمبر من نفس العام، منها 18739 شكوى ضد شركات التأمين.
شكاوى متنوعة
لفتت المعارك إلى أن المجلس يستقبل شكاوى متنوعة تتناول الخلافات بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية، ويكون محور الخلاف هو عدم الاتفاق على المخالصة النهائية الخاصة بالمطالبات المالية بين الطرفين، وتشمل بعض هذه الشكاوى الممارسات الخاطئة التي يتم رفضها كمطالبة تأمينية، وبلغ عددها (51) شكوى.
ميثاق واختبارات للطبيب
وعن وجود وثيقة أخلاقية يوقع عليها الطبيب بضرورة الالتزام بالأخلاق المهنية وعدم استغلال مهنته، خصوصاً في ما يتعلق بالتعامل مع المرضى الذين يمتلكون التأمين الصحي، بين المعارك أنه يوجد ميثاق مع هيئة التخصصات الصحية بناءً عليه وعلى اختباراته يعطي الطبيب ترخيص المزاولة، وأيضاً يتم اعتماده بأن يكون طبيباً معالجاً في مركز طبي معتمد.
60 دقيقة
بين المعارك أن المجلس يستقبل شكاوى تتعلق بالموافقات الطبية، حيث نصت لائحة الضمان الصحي التعاوني على أن يكون رد شركة التأمين على طلب الموافقة خلال 60 دقيقة، وإذا لم يستلم مقدم الخدمة الرد خلال هذه المدة، يتم التعامل مع هذه الحالة على أساس الموافقة، وذلك بعد التأكد من أن شركة التأمين استلمت طلب الموافقة أثناء هذه المدة المحددة.
أسعار التأمين
وعن أسعار وثائق التأمين الطبي والتي تشهد ارتفاعاً ملحوظاً كل عام، أكد المعارك أن هناك عدّة عوامل تؤثر على تسعير وثيقة التأمين، ومنها: العمر، الفئة التأمينية، التاريخ المرضي للمؤمن له. مضيفاً: «يجب أن تلتزم الشركات عند تسعير الوثيقة بأن تكون متوافقة مع المعايير التي حددتها مؤسسة النقد العربي السعودي والمتعلقة بتقرير الخبير الاكتواري لأداء شركة التأمين، وكذلك أن تكون الأسعار متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، وحالياً لا يوجد سقف محدد لأسعار التأمين».
الشكاوى منذ بداية يناير إلى نهاية سبتمبر 2018
بلغت (22157) شكوى
شكاوى ضد شركات التأمين
18739
شكاوى ضد شركة إدارة مطالبات
70
شكاوى ضد مقدم خدمة
2073
شكاوى عدم الاتفاق على المخالصة النهائية للمطالبات بين مقدم الخدمة وشركة التأمين: 51
شكاوى ضد صاحب عمل
1224
