أطلق المركز السعودي لسلامة المرضى الدليل السعودي للأحداث الجسيمة في القطاع الصحي الذي يهدف إلى معالجة عدد من القضايا المتعلقة بالنظام الصحي في المملكة، متضمنا نحو 27 حدثا من أهم الأحداث الجسيمة التي يجب الإبلاغ عنها في جميع المنشآت الصحية لتحليلها ودراستها ووضع الحلول المناسبة لتعزيز سلامة وأمان المرضى والزوار والعاملين في المنشآت الصحية وتمكينهم من الإبلاغ عن تلك الأحداث، أبرزها احتجاز أي مريض يتلقى الرعاية داخل منشأة صحية، وحوادث تبديل المواليد، وإخراج أي مريض قاصر أو عاجز مع شخص غير مصرح له، وكذلك وفيات الحوامل لأي سبب مرتبط أو تفاقم بسبب الحمل أو إدارته، وتضمنت الحوادث الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر شديد ومؤقت أو ضرر دائم أو الوفاة أثناء تلقي الرعاية في بيئة رعاية صحية أو في غضون 72 ساعة من الخروج، بما في ذلك قسم الطوارئ.
أخطاء جسيمة يجب الإبلاغ عنها
1. احتجاز أي مريض يتلقى الرعاية داخل منشأة صحية.
2. حوادث تبديل المواليد.
3. إخراج أي مريض قاصر أو عاجز مع شخص غير مصرح له.
4. وفيات الحوامل لأي سبب مرتبط أو تفاقم بسبب الحمل أو إدارته.
5. الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر شديد ومؤقت أو ضرر دائم أو الوفاة أثناء تلقي الرعاية في بيئة رعاية صحية أو في غضون 72 ساعة من الخروج، بما في ذلك قسم الطوارئ.
6. العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في الموقع الخطأ، أو على المريض بالخطأ، أو بإجراء خطأ.
7. إعطاء فصيلة دم مختلفة أو زراعة أعضاء غير متوافقة.
8. نسيان أي جسم غريب في المريض بعد إجراء جراحي.
9. الموت غير المتوقع لطفل رضيع.
10. الاغتصاب الذي يؤدي إلى الوفاة أو حدوث ضرر دائم أو ضرر شديد ومؤقت لمريض أو موظف أو ممارس مستقل مرخص أو زائر أو بائع أثناء التواجد في مرفق الرعاية الصحية.
11. الاعتداء الذي يؤدي إلى الوفاة أو الأذى الدائم أو الأذى الشديد المؤقت أو قتل مريض أو موظف أو ممارس مستقل مرخص أو زائر أو بائع أثناء التواجد في مرفق الرعاية الصحية.
12. حريق أو لهب أو دخان غير متوقع داخل منشأة للرعاية الصحية.
13. المغادرة غير المصرح بها للمريض أثناء وجوده في الرعاية من مرفق الرعاية الصحية مما أدى إلى الوفاة أو الأذى الدائم أو الضرر المؤقت الجسيم.
14. خطأ في صرف الدواء يؤدي إلى الوفاة أو ضرر دائم أو مؤقت شديد.
15. وفاة المريض بسبب ضرر مؤقت أو دائم أو شديد ويكون ذلك مرتبطا بانسداد الهواء داخل الأوعية الدموية.
16. وفاة المريض أو الأذى المؤقت الدائم أو الشديد نتيجة تعطل الجهاز الطبي أو عطله عند استخدامه.
17. انهيار غير متوقع لأي مبنى داخل منشأة رعاية صحية.
18. نقل أو زراعة الدم أو منتجات الدم أو الأعضاء أو الأنسجة الملوثة.
19. الوفاة أو الإعاقة الخطيرة المرتبطة بالفشل في إدارة تحديد (فرط بيليروبين الدم).
20. إيصال العلاج الإشعاعي إلى منطقة الجسم بالخطأ أو إعطاء الجرعة الخطأ أكثر من 25% من إجمالي جرعة العلاج الإشعاعي المخطط لها.
21. تعرض المريض لأي إصابة ضارة على مقياس الدرجة الثالثة أو الرابعة بعد دخوله للمنشأة الصحية.
22. الوفاة غير المتوقعة أو الضرر المؤقت الدائم أو الشديد المرتبط بنقل المرضى داخل المنشأة.
23. وفاة المريض أو الأذى الدائم أو الأذى المؤقت الشديد نتيجة سقوط المريض.
24. وفاة المريض أو الأذى الدائم أو الضرر المؤقت الشديد المرتبط بالإدارة أو التوصيل الخطأ للغاز الطبي.
25. نقل العدوى إلى مريض نتيجة استخدام أدوات أو معدات ملوثة مقدمة من مرفق الرعاية الصحية.
26. الموت أو الضرر الدائم أو المؤقت الشديد المرتبط بتركيب الأنبوب الأنف معوي بشكل غير صحيح.
27. الحروق العرضية من الدرجة الثانية وما فوق أثناء رعاية المريض.
أخطاء جسيمة يجب الإبلاغ عنها
1. احتجاز أي مريض يتلقى الرعاية داخل منشأة صحية.
2. حوادث تبديل المواليد.
3. إخراج أي مريض قاصر أو عاجز مع شخص غير مصرح له.
4. وفيات الحوامل لأي سبب مرتبط أو تفاقم بسبب الحمل أو إدارته.
5. الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر شديد ومؤقت أو ضرر دائم أو الوفاة أثناء تلقي الرعاية في بيئة رعاية صحية أو في غضون 72 ساعة من الخروج، بما في ذلك قسم الطوارئ.
6. العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في الموقع الخطأ، أو على المريض بالخطأ، أو بإجراء خطأ.
7. إعطاء فصيلة دم مختلفة أو زراعة أعضاء غير متوافقة.
8. نسيان أي جسم غريب في المريض بعد إجراء جراحي.
9. الموت غير المتوقع لطفل رضيع.
10. الاغتصاب الذي يؤدي إلى الوفاة أو حدوث ضرر دائم أو ضرر شديد ومؤقت لمريض أو موظف أو ممارس مستقل مرخص أو زائر أو بائع أثناء التواجد في مرفق الرعاية الصحية.
11. الاعتداء الذي يؤدي إلى الوفاة أو الأذى الدائم أو الأذى الشديد المؤقت أو قتل مريض أو موظف أو ممارس مستقل مرخص أو زائر أو بائع أثناء التواجد في مرفق الرعاية الصحية.
12. حريق أو لهب أو دخان غير متوقع داخل منشأة للرعاية الصحية.
13. المغادرة غير المصرح بها للمريض أثناء وجوده في الرعاية من مرفق الرعاية الصحية مما أدى إلى الوفاة أو الأذى الدائم أو الضرر المؤقت الجسيم.
14. خطأ في صرف الدواء يؤدي إلى الوفاة أو ضرر دائم أو مؤقت شديد.
15. وفاة المريض بسبب ضرر مؤقت أو دائم أو شديد ويكون ذلك مرتبطا بانسداد الهواء داخل الأوعية الدموية.
16. وفاة المريض أو الأذى المؤقت الدائم أو الشديد نتيجة تعطل الجهاز الطبي أو عطله عند استخدامه.
17. انهيار غير متوقع لأي مبنى داخل منشأة رعاية صحية.
18. نقل أو زراعة الدم أو منتجات الدم أو الأعضاء أو الأنسجة الملوثة.
19. الوفاة أو الإعاقة الخطيرة المرتبطة بالفشل في إدارة تحديد (فرط بيليروبين الدم).
20. إيصال العلاج الإشعاعي إلى منطقة الجسم بالخطأ أو إعطاء الجرعة الخطأ أكثر من 25% من إجمالي جرعة العلاج الإشعاعي المخطط لها.
21. تعرض المريض لأي إصابة ضارة على مقياس الدرجة الثالثة أو الرابعة بعد دخوله للمنشأة الصحية.
22. الوفاة غير المتوقعة أو الضرر المؤقت الدائم أو الشديد المرتبط بنقل المرضى داخل المنشأة.
23. وفاة المريض أو الأذى الدائم أو الأذى المؤقت الشديد نتيجة سقوط المريض.
24. وفاة المريض أو الأذى الدائم أو الضرر المؤقت الشديد المرتبط بالإدارة أو التوصيل الخطأ للغاز الطبي.
25. نقل العدوى إلى مريض نتيجة استخدام أدوات أو معدات ملوثة مقدمة من مرفق الرعاية الصحية.
26. الموت أو الضرر الدائم أو المؤقت الشديد المرتبط بتركيب الأنبوب الأنف معوي بشكل غير صحيح.
27. الحروق العرضية من الدرجة الثانية وما فوق أثناء رعاية المريض.
