سجل المركز السعودي لسلامة المرضى بلاغات عن أكثر من 180 حالة RFO، كأحداث مؤشرة لسلامة المرضى، وذلك خلال فترة 3 سنوات بين يناير 2022، و31 ديسمبر 2024.
وحالة «RFO» في العمليات الجراحية تشير إلى «جسم غريب متبقٍ» (Retained Foreign Object)، وهو مصطلح يستخدم لوصف وجود جسم غريب في جسم المريض بعد إجراء عملية جراحية، حيث كان من المفترض إزالته.
وتعد هذه الحالة من المضاعفات الجراحية الخطيرة التي قد تؤدي إلى مشاكل صحية كبيرة للمريض، إضافة إلى تأثيرها على سمعة المستشفى والطاقم الطبي.
واستنفر المركز جهوده في إصدار تنبيه وطني متعلق بالاحتفاظ غير المقصود بجسم غريب في مريض، بعد إجراء جراحي أو تداخلي، إذ سجل المركز الإبلاغ عن أكثر من 180 حالة RFO، كأحداث مؤشرة لسلامة المرضى، في وقت تسببت 52% من هذه الحالات في ضرر شديد مؤقت للمرضى، و7% منها تسببت في ضرر شديد دائم.
تنبيه وطني
كشف تقرير حديث للمركز السعودي لسلامة المرضى، عن إصدار تنبيه وطني لسلامة المرضى، في الاحتفاظ غير المقصود بجسم غريب في مريض بعد إجراء جراحي، موجه إلى جميع المنشآت الصحية.
ويعد هذا التنبيه الوطني مهمًا ومعقدًا لسلامة المرضى، ويجب تنفيذ الإجراءات بالتنسيق مع قائد تنفيذي، أو من يشغل دورًا مكافئًا في المنظمات التي لا يوجد فيها مجلس تنفيذي، وبدعم من القادة الإكلينيكيين.
ويصنف الاحتفاظ بالأجسام الغريبة كحدث لا يجب أن يحدث أبدا، وأنه خطأ يمكن الوقاية منه تمامًا، ولا يجب أن يحدث في أي بيئة رعاية صحية، مشيرًا إلى أن الاحتفاظ بالأجسام الغريبة يؤدي إلى مضاعفات خطيرة، ممثلة في: الالتهابات، وإعادة العمليات الجراحية، والإقامة الطويلة في المستشفى.
وجاء هذا التنبيه للتأكيد على ضرورة القضاء على حالات الاحتفاظ بالأجسام الغريبة خلال العام الحالي من خلال الالتزام بأفضل الممارسات.
4 عناصر
أكد المركز السعودي لسلامة المرضى، أن أنواع العمليات التي وقعت فيها حالات RFO، تتمثل في: أمراض النساء والولادة، وجراحات المناظير.
وأن أكثر عناصر الأجسام الغريبة التي يتم الاحتفاظ بها شيوعًا، تشتمل على شاش جراحي، وإبر، وأدوات جراحية، وأسلاك توجيه (من وضع القساطر المركزية)، وتعيق 3 تحديات ممثلة في: العمليات الطارئة، وتغييرات غير مخططة في الإجراءات، وضعف التواصل أو التوثيق، سير العمل، وتزيد من خطر الإهمال أثناء الإجراءات.
ويمكن معالجة هذه المشكلات من خلال بروتوكولات محكمة، وتقنيات تتبع متقدمة، تمثل أمرًا بالغ الأهمية لتقليل حالات الـRFO.
4 توصيات
تتمثل أبرز التوصيات والإجراءات الممارسة لمنع حالات RFO في: تطبيق قائمة التحقق الجراحية لمنظمة الصحة العالمية، والتي تتضمن عدًّا إلزاميا، من خلال نقاط قبل بدء العملية، وقبل إغلاق الجرح، وبعد إغلاق الجرح، وتطبيق منهج 4C لعد الأدوات الجراحية، تتضمن عد شامل لكل الأدوات والمواد، والتحقق المزدوج مع أحد أعضاء الفريق، وضمان التسليم، والتواصل الصحيح بين الفرق، واستخدام قوائم تحقق موحدة أثناء جميع الإجراءات، وتتمثل التوصية الثالثة في إجراء مراجعات جراحية، ويشمل فريق المراجعة، الممرضة المساعدة، والممرضة الدائرة، وطبيب التخدير، والمساعد الجراحي، واستخدام لوحات عرض مرئية في غرفة العمليات، لتتبع العناصر، وتعزيز التواصل والمساءلة.
أكثر العناصر التي تبقى في أجسام المرضى شيوعًا
شاش جراحي
إبر
أدوات جراحية
أسلاك توجيه
عمليات وقعت فيها حالات RFO
أمراض النساء والولادة
جراحات المناظير
وحالة «RFO» في العمليات الجراحية تشير إلى «جسم غريب متبقٍ» (Retained Foreign Object)، وهو مصطلح يستخدم لوصف وجود جسم غريب في جسم المريض بعد إجراء عملية جراحية، حيث كان من المفترض إزالته.
وتعد هذه الحالة من المضاعفات الجراحية الخطيرة التي قد تؤدي إلى مشاكل صحية كبيرة للمريض، إضافة إلى تأثيرها على سمعة المستشفى والطاقم الطبي.
واستنفر المركز جهوده في إصدار تنبيه وطني متعلق بالاحتفاظ غير المقصود بجسم غريب في مريض، بعد إجراء جراحي أو تداخلي، إذ سجل المركز الإبلاغ عن أكثر من 180 حالة RFO، كأحداث مؤشرة لسلامة المرضى، في وقت تسببت 52% من هذه الحالات في ضرر شديد مؤقت للمرضى، و7% منها تسببت في ضرر شديد دائم.
تنبيه وطني
كشف تقرير حديث للمركز السعودي لسلامة المرضى، عن إصدار تنبيه وطني لسلامة المرضى، في الاحتفاظ غير المقصود بجسم غريب في مريض بعد إجراء جراحي، موجه إلى جميع المنشآت الصحية.
ويعد هذا التنبيه الوطني مهمًا ومعقدًا لسلامة المرضى، ويجب تنفيذ الإجراءات بالتنسيق مع قائد تنفيذي، أو من يشغل دورًا مكافئًا في المنظمات التي لا يوجد فيها مجلس تنفيذي، وبدعم من القادة الإكلينيكيين.
ويصنف الاحتفاظ بالأجسام الغريبة كحدث لا يجب أن يحدث أبدا، وأنه خطأ يمكن الوقاية منه تمامًا، ولا يجب أن يحدث في أي بيئة رعاية صحية، مشيرًا إلى أن الاحتفاظ بالأجسام الغريبة يؤدي إلى مضاعفات خطيرة، ممثلة في: الالتهابات، وإعادة العمليات الجراحية، والإقامة الطويلة في المستشفى.
وجاء هذا التنبيه للتأكيد على ضرورة القضاء على حالات الاحتفاظ بالأجسام الغريبة خلال العام الحالي من خلال الالتزام بأفضل الممارسات.
4 عناصر
أكد المركز السعودي لسلامة المرضى، أن أنواع العمليات التي وقعت فيها حالات RFO، تتمثل في: أمراض النساء والولادة، وجراحات المناظير.
وأن أكثر عناصر الأجسام الغريبة التي يتم الاحتفاظ بها شيوعًا، تشتمل على شاش جراحي، وإبر، وأدوات جراحية، وأسلاك توجيه (من وضع القساطر المركزية)، وتعيق 3 تحديات ممثلة في: العمليات الطارئة، وتغييرات غير مخططة في الإجراءات، وضعف التواصل أو التوثيق، سير العمل، وتزيد من خطر الإهمال أثناء الإجراءات.
ويمكن معالجة هذه المشكلات من خلال بروتوكولات محكمة، وتقنيات تتبع متقدمة، تمثل أمرًا بالغ الأهمية لتقليل حالات الـRFO.
4 توصيات
تتمثل أبرز التوصيات والإجراءات الممارسة لمنع حالات RFO في: تطبيق قائمة التحقق الجراحية لمنظمة الصحة العالمية، والتي تتضمن عدًّا إلزاميا، من خلال نقاط قبل بدء العملية، وقبل إغلاق الجرح، وبعد إغلاق الجرح، وتطبيق منهج 4C لعد الأدوات الجراحية، تتضمن عد شامل لكل الأدوات والمواد، والتحقق المزدوج مع أحد أعضاء الفريق، وضمان التسليم، والتواصل الصحيح بين الفرق، واستخدام قوائم تحقق موحدة أثناء جميع الإجراءات، وتتمثل التوصية الثالثة في إجراء مراجعات جراحية، ويشمل فريق المراجعة، الممرضة المساعدة، والممرضة الدائرة، وطبيب التخدير، والمساعد الجراحي، واستخدام لوحات عرض مرئية في غرفة العمليات، لتتبع العناصر، وتعزيز التواصل والمساءلة.
أكثر العناصر التي تبقى في أجسام المرضى شيوعًا
شاش جراحي
إبر
أدوات جراحية
أسلاك توجيه
عمليات وقعت فيها حالات RFO
أمراض النساء والولادة
جراحات المناظير
